Психология и методология образования

Методическая схема психологического исследования ошибок в профессиональной деятельности

Носов Н.А., Пископпель А.А., Щедровицкий Л.П.

 1. Определение понятия ошибки

Под ошибкой будем понимать отклонение в осуществлении тех процедур производственной деятельности, которые оператор: умел выполнять правильно;  мог выполнить правильно; имел намерение выполнить правильно.

Человек, оперирующий средствами труда, должен уметь правильно выполнять поставленную задачу. На наш взгляд, нельзя говорить об ошибке человека-оператора, если он не умеет (не обучен) действовать требуемым образом. Чтобы быть уверенным в том, что оператор умеет работать правильно в данных условиях, следует рассматривать только такие ситуации, в которых он уже неоднократно реализовывал свои умения.

Технологический процесс не должен предъявлять чрезмерных требований к оператору. Другими словами, человек должен иметь возможность реализовать свои умения. Нельзя винить оператора в ошибочном действии если оно совершено, например, в полуобморочном состоянии, возникшем из-за недостатка кислорода. При квалификации действия оператора как ошибочного необходимо наверняка знать, что он мог выполнить требующуюся процедуру должным образом. Для этого предлагается рассматривать только такие ситуации, в которых оператор при осуществлении процедуры не испытывал затруднений.

Нормальность условий работы оператора определяется, таким образом, не в общей форме (так же, как и умение выполнить процедуру), а конкретно, относительно исследуемого случая.

Но даже если оператор умеет и может выполнить требующиеся процедуры должным образом, квалифицировать неверные, неадекватные действия как ошибочные еще нет достаточных оснований, так как человек может намеренно нарушать протекание технологического процесса из каких-то личных побуждений.

2. Предмет эмпирического анализа

Очевидно, что квалифицировать некоторые неверные действия оператора в качестве ошибочных можно только в результате расследования каждого конкретного инцидента. Другими словами, анализу должен подвергаться инцидент как единичное событие.

2.1 Этапы исследования

Исследование ошибки происходит в два этапа. На первом анализируется сам инцидент. Определяется, произошел ли он в результате ошибки или причины его возникновения иные. Естественно, что такого рода анализ предполагает получение полного описания инцидента, в котором имела место ошибка. На втором этапе определяются причины появления ошибки.

2.2 Три плана анализа

При расследовании инцидента необходимо описать три плана деятельности: нормативный, поведенческий и план представлений.

Нормативный план отражает, что должен делать оператор в данной производственной ситуации, причем в этом плане фиксируются не только внешние компоненты реальной деятельности, но и внутренние, выраженные, например, в таких требованиях инструкции, как «убедиться», «сопоставить значения» и т.п.

В поведенческом плане выявляется, какие действия (двигательные и умственные) реально совершал оператор в данной ситуации (к умственным действиям относятся: «продумал», «показалось», «вспомнил» и т.д.).

В плане представлений отражается, что оператор переживал, осознавал в исследуемой ситуации, как ее себе представлял.

2.3. Методические особенности описания инцидента

Описание инцидента — задача чисто практическая: его надо произвести любыми имеющимися у исследователя способами и средствами.

Трудовой метод. Задача исследователя всегда усложнена тем, что любая, даже самая простая процедура в профессиональной деятельности имеет свои особенности и «хитрости» выполнения, которые практически трудно заметить со стороны. Спросить о них также невозможно, потому что профессионал не рефлексирует их и не знает, как он это делает.

Для исследователя «овладение» изучаемой профессией необходимо для получения, во-первых, нормативного описания, так как часто соответствующие инструкции и описания неполны, рассчитаны на подготовленного профессионала, во-вторых, описания реального поведенческого плана и плана представлений.

Методика полирефлексивного интервью.

Цель опроса. Требуется описать содержание индивидуального сознания, другими словами, описать события в том виде, в каком они преломились в сознании человека, совершившего ошибку.

Предмет опроса. Опрос проводится по конкретному единичному событию. Так как в каждом акте совершения ошибки имеется особый, специфический набор факторов, то это выдвигает требование проведения опроса по каждому инциденту.

Контингент опрашиваемых. Опрашиваются профессионалы, имеющие непосредственное отношение к инциденту: участники, соучастники, свидетели совершения ошибки, а также специалисты, уже занимавшиеся расследованием данного инцидента.

Вследствие того, что ошибка — явление сложное и многообразное, одному человеку, даже совершившему ошибку, отметить все факторы, ее касающиеся, обычно не удается (некоторые факторы ему неизвестны, другие кажутся несущественными и т.п.). Поэтому необходим опрос названного контингента опрашиваемых для того, чтобы получить описание одного и того же события с разных точек зрения и позиций.

Вид опроса. Опрос проводится в виде интервью. Непригодность анкетирования в данном случае определяется уникальностью каждого инцидента: для разнообразных ситуаций невозможно составить единообразную анкету, не потеряв специфичности происшедшего.

Специальные требования к интервью. Интервьюер должен быть компетентен в профессиональной деятельности респондентов. С одной стороны, высказывания респондентов о событиях обычно сформулированы в профессиональных терминах: чтобы понимать, о чем идет речь, и иметь возможность беседовать с респондентами, интервьюер должен достаточно хорошо ориентироваться в профессиональной деятельности респондентов и предмете опроса. С другой стороны, глубина знания интервьюером профессиональных вопросов не только вынуждает респондента к полноте ответа, но и вызывает доверие и уважение к интервьюеру, что в значительной степени способствует эффективности интервью.

Процедура опроса. Интервьюер, выяснив мнение респондента о происшествии, указывает на те его моменты, которые были зафиксированы другими респондентами, но не получили освещения у данного респондента, а также предлагает проинтерпретировать имеющиеся мнения. Таким образом, каждый следующий респондент дает интегральную характеристику происшествия, учитывающую версии предыдущих респондентов. После того, как проинтервьюирован весь контингент респондентов, начинается следующий цикл опроса, то есть интервьюер опять опрашивает каждого респондента, предлагая ему новую полученную информацию и версии, включающие в себя первоначальную интерпретацию инцидента данным респондентом. Обращение к респонденту продолжается до тех пор, пока его интегральное представление не окажется менее полным, чем характеристика происшествия, которую интервьюер может ему предложить. Такой тип интервью назван нами полирефлексивным.

Суть метода полирефлексивного интервью заключается в интеграции и объяснении каждым респондентом всех существующих мнений по поводу одного и того же события (в том числе и мнений самого респондента), результатом чего является получение максимально приближенной к истинной картины происшествия.

Полирефлексивное интервью отличается от группового тем, что здесь респонденты говорят не каждый о своем, а все — о событии, происшедшем с одним из членов группы. От коллегиального интервью, в котором принимают участие несколько интервьюеров-исследователей, оно отличается тем, что участники интервью — не интервьюеры, от клинического — тем, что собираются все данные не об одной личности (мотивах, мнениях, установках) , а об одном событии.

Можно выделить две разновидности проведения полирефлексивного интервью: когда респонденты и интервьюер собираются вместе и когда интервьюирование каждого   из респондентов проводится по отдельности. Во втором случае интервьюер проводит опрос людей, имеющих отношение к инциденту, предлагая каждому проинтерпретировать версии других респондентов. Интервьюер в ходе опроса представляет собой (замещает собой) группу респондентов, тем самым реализуется принцип полирефлексивног интервью.

Вопросник в полирефлексивном интервью выполняет вспомогател) ную функцию, то есть указывает на те моменты в деятельности, которы респонденту следует затронуть в беседе.

Опишем для примера процедуру опроса, проводимого нами при анализе инцидентов посадки самолетов на фюзеляж вследствие убирания бортмехаником шасси на пробеге по взлетно-посадочной полосе вместо снятия воздушных винтов с упора.

Интервьюер (всегда сам исследователь) встречался с респондентами в удобное для них время. В начале интервьюер говорил несколько предварительных фраз о задачах исследования, его значимости и т.п., демонстрируя при этом свою компетентность в области авиации, хорошую осведомленность о летных происшествиях, имевших место в последнее время (обязательно известных и респонденту), подчеркивая свой строго научный интерес к этим происшествиям. Задача этой преамбулы — расположить к себе респондентов, актуализировать в их памяти интересующие исследователя события и вызвать желание рассказать о них. После такого вступления интервьюер предлагал респонденту ознакомиться с вопросником. Респонденты обычно не отвечали на каждый вопрос отдельно, а, ознакомившись с вопросником, начинали рассказывать, точнее, разговаривать с интервьюером. Интервью бралось во время рабочего дня и длилось от 40 мин до полутора часов (отметим, что сам инцидент убирания шасси на пробеге длится примерно 1 мин). Разговор обычно начинался с общих проблем авиации, потом переходил на более частные.

Затем обсуждались известные конкретные ошибки и происшествия, в том числе и интересующая исследователя, или, если опрашивался человек, совершивший ошибку, то его ошибка. Задача интервьюера состояла в проведении опроса по полирефлексивной схеме.

Приведем вопросник, предлагавшийся респондентам (в зависимости от того, кому он предлагался, вопросы были сформулированы либо во втором, либо в третьем лице).

1. Опишите особенности данного полета.
2. Какие значимые для Вас события произошли до полета (в семье, с друзьями, на работе, в быту..,)?
3. Какие значимые для Вас события, по Вашим предположениям, должны были произойти после полета?
4. Каково Ваше личное состояние во время полета: — состояние здоровья; — степень физической усталости — эмоциональное состояние?
5. Опишите подробно, со всеми деталями ситуацию совершения ошибки
6. Летная обстановка.
7. Действия других членов экипажа: — непосредственно перед моментом совершения ошибки; — в момент совершения ошибки;

— после совершения ошибки до момента ее обнаружения.

3. Ваши действия:

— непосредственно перед моментом совершения ошибки;

— в момент совершения ошибки;

— после совершения ошибки до момента ее обнаружения.

4. На что было направлено Ваше внимание (Ваши мысли, ощущения, впечатления, что отвлекло Вас от выполнения своих прямых функций) ; — непосредственно перед моментом совершения ошибки; — в момент совершения ошибки; — после совершения ошибки до момента ее обнаружения?
5. Опишите позу, в которой Вы находились в момент совершения ошибки (стоя, сидя положение рук при этом).
6. Укажите условия, мешавшие Вам работать дефицит времени, плохая слышимость, неудобное расположение элементов управления и индикации, сложная полетная обстановка, специфика личного состояния).
7. Было ли у Вас ощущение в момент совершения ошибки или после нее, будто что-то не то сделали или не сделали чего-то? Опишите Ваши ощущения.
8. Опишите момент осознания Вами факта совершения ошибки.
9. Что Вы предприняли после обнаружения ошибки?

Полирефлексивное интервью является, на наш взгляд, эффективным средством «препарирования» профессиональной деятельности. Оно позволяет исследователю получить описание того фрагмента деятельности, в котором произошло отклонение от нормативного штатного плана, с требуемой ему степенью полноты. Таким описанием завершается первый этап исследования (см. п. 2.2.3). Как уже отмечалось, задача второго этапа — выяснение причин возникновения ошибки.

2.4. Гипотеза об условиях ошибочного действия

Событие, имевшее место во внутреннем плане (плане представлений), есть психический феномен, закономерности которого и подлежат изучению. Гипотеза об условиях его возникновения строится на основе анализа описания, полученного на первом этапе. Доказательством правильности выдай’ нутой гипотезы является воспроизведение принципиальной структуры фе’ номена в лабораторных условиях.

2.5. Исследование механизма феномена

Зная условия возникновения ошибочного действия (организации внешнего плача деятельности), можно построить гипотезу об организация внутреннего (психического) плана деятельности в этих условиях. Эта гипотеза строится на основании теоретических представлений д частности специально разработанных для данного случая.

Гипотезу можно считать подтвержденной, если на основе ее становитс? возможным целенаправленное управление частотой возникновения исследуе мого явления. Верифицированное представление об организации психиче ского плана и будет выступать в качестве объяснительного механизма по от ношению к исследуемому явлению.

В качестве иллюстрации опишем механизм феномена неразличения то есть ошибочное задействование одного элемента управления вместо дру гого, требуемого, сопровождающееся уверенностью оператора в правильности своих действий. Для объяснения такого рода ошибок было разработано представление о псевдодействии.

Псевдодействие есть действие, состоящее из взаимодополнительных (дополняющих друг друга до целого) фрагментов из разных деятельностей, то есть реально неполноценное, ущербное действие, но формально: целостное, и поэтому не переживаемое оператором как нарушению, разрыв в деятельности.

Анализ показал, что основное условие появления рассматриваемых ошибок — ситуация одновременного (параллельного) выполнения нескольких, в подавляющем большинстве случаев двух, различных деятельностей, по меньшей мере одна из которых является высокооперационализированной. Многочисленные психологические данные свидетельствуют о том, что опера-ционализация и автоматизация действия приводят к уменьшению числа степеней свободы, машинообразности, сокращению и сворачиванию ее фаз. В результате внешне единый акт оказывается внутренне слабо связанным, несмотря на его внешнюю отработанность и целесообразность. Это увеличивает вероятность флуктуаций в ‘операциональном плане деятельности и ослабляет полноценный контроль за ее выполнением.

Использование принципиальной схемы акта индивидуальной деятельности позволяет представить параллельное выполнение нескольких деятельностей как последовательное. На основе нормативного плана каждая из сопряженных деятельностей разбивается на фрагменты, которые в соответствии с оперативным планом выстраиваются как последовательные этапы процесса индивидуальной деятельности. Такое разбиение предполагает поочередную презентацию выполнения каждого фрагмента последовательности.

В этом случае механизм возникновения ошибочного акта состоит в том, что затруднение, или препятствие, возникающее в автоматически реализуемом фрагменте (на уровне операций), приводит к его внеочередной объективации, презентации. В результате очередной фрагмент, имея по плану статус презентированного, в действительности таковым не является, и реаль­но характеристики презентированности получает внеочередной (внеплано­вый) фрагмент деятельности. Поэтому, если в очередном фрагменте дея­тельности возникают отклонения (а они всегда спонтанно возникают в долго протекающей или многократно повторяющейся деятельности), не приводя­щие к затруднениям в выполнении, то они находятся за пределами осозна­ния индивида. А так как данный фрагмент нормативно имеет статус презен­тированного, то на отклонения переносятся результаты переживания реаль­ной внеочередной презентации другого фрагмента.и тем самым образуется своеобразное псевдодействие, субъективно полноценное, но объективно оши­бочное, соединяющее в себе переживание выполнения одной процедуры и вы­полнение другой.

Данные теоретические представления о механизме ошибки позволили в очень широких пределах управлять частотой ошибочных действий в экспе­риментальной ситуации.

2.6.Меры по предотвращению ошибок

На основе представлений о механизме ошибки формируется принци­пиальный способ (принцип) ее предупреждения, направленный на нейтра­лизацию действия этого механизма. Принцип затем конкретизируется в те или иные практические рекомендации в зависимости от ситуации, в кото­рой совершается ошибка, с учетом того, чтобы предлагаемые меры не соз­давали условий для возникновения других ошибок (для чего нужно очень хорошо знать модифицируемую профессиональную деятельность).

Для примера рассмотрим меры борьбы с описанными выше ошибками неразличения, для которых в качестве объяснительной схемы выступили представления о псевдодействии.

Поскольку ошибки неразличения — это результат операционального выполнения процедуры и включения ошибочной операции в структуру псевдодействия, переживаемого как полноценное, то кардинальным спо­собом борьбы с ошибками данного типа является разрушение этого неадек­ватного осознания, причем принудительное разрушение, приводящее к вы­полнению процедуры на уровне действия, ее аоперационализации. Этот спо­соб борьбы с ошибками можно назвать принципом аоперационализации критических процедур. На основе этого принципа разрабатываются конкрет­ные рекомендации по организации элементов управления и сигнализации.

2.7. Проверка рекомендаций

Очень часто невозможно проверить конкретную рекомендацию в условиях работы реальной системы. Ошибки, особенно в системах кон­структивно отработанных — явление достаточно редкое. Например, в авиа­ции нормативной (допустимой) является вероятность происшествия, равная 10^-7. Чтобы получить приемлемые статистические результаты в эксплуа­тационных испытаниях необходимо провести порядка 100 млн полетов при такой вероятности происшествия. Это обстоятельство с необходимостью требует иного способа верификации рекомендаций: не прямой проверки (эксплуатационных испытаний), а сочетания экспериментальной верифика­ции и логического обоснования. Экспериментальной верификации подвер­гается принцип, на основе которого разрабатываются конкретные реко­мендации, а переход от принципа к этим рекомендациям логически обос­новывается. Рекомендации же разрабатываются с учетом той конкретной реальности, для которой они предназначены.

Логическое обоснование включает в себя два момента. Первый — обо­снование соответствия рекомендаций принципу или, другими словами, указание на последовательность (непротиворечивость) перехода от принципа к рекомендациям. Второй — обоснование адекватности включенности реко­мендаций в деятельность: не приведет ли это в целом к нежелательным по­следствиям.

Осуществление всех этих шагов позволяет утверждать, что предлагае­мые меры борьбы с ошибками научно обоснованы и эффективны.